Polémique sur le moment de l'intervention chirurgicale
Le traitement chirurgical revêt une grande importance pour prévenir la récidive des anévrismes, réduire les complications et réduire la mortalité. C’est une méthode efficace pour le traitement approfondi de l’HSA. Généralement, une intervention chirurgicale dans les 24 heures suivant le début de l’HSA est appelée chirurgie ultra-précoce ; une intervention chirurgicale dans les 3 jours est appelée intervention chirurgicale précoce ; une intervention chirurgicale entre 3 et 10 jours est définie comme une intervention chirurgicale à moyen terme ; une intervention chirurgicale après 10 jours est définie comme une intervention chirurgicale tardive. Un traitement chirurgical précoce peut non seulement réduire le risque de récidive hémorragique, mais également éliminer l'accumulation de sang dans la citerne cérébrale, créer les conditions d'un traitement ultérieur et réduire l'incidence et la gravité du SVC. Le plus grand risque de retarder l’intervention chirurgicale est la possibilité d’une nouvelle hémorragie à tout moment.
L'objectif principal du traitement SAH est d'occlure l'anévrisme intracrânien afin d'éviter un nouveau saignement de l'anévrisme. Il existe deux méthodes principales : le traitement endovasculaire et la craniotomie. Étant donné que le risque de récidive hémorragique après une HSA est élevé et que le pronostic est extrêmement sombre en cas de récidive hémorragique, que l'on choisisse une craniotomie ou un traitement endovasculaire, celui-ci doit être réalisé le plus tôt possible pour réduire le risque de récidive hémorragique. À mesure que les techniques de traitement microchirurgical et endovasculaire progressent, l'évaluation des options de traitement appropriées en fonction des caractéristiques du patient et de l'anévrisme continue de s'améliorer.
Les lignes directrices de l'OMS recommandent une intervention chirurgicale précoce pour les patients atteints d'HSA anévrismale de grade I et II, une intervention chirurgicale précoce pour les patients de grade III dont l'état s'améliore, une intervention chirurgicale tardive pour les patients de grade III dont l'état s'aggrave et la chirurgie n'est pas recommandée pour les patients de grade IV. et V patients. Les lignes directrices de l'AHA recommandent fortement la coupure de l'anévrisme pour le traitement de l'HSA anévrismale afin de réduire l'incidence de récidive hémorragique après l'HSA. On pense qu’il n’existe aucune preuve démontrant si l’effet thérapeutique d’une intervention chirurgicale précoce est différent de celui d’une intervention chirurgicale tardive. Une intervention chirurgicale précoce est recommandée pour les patients ayant de meilleurs notes.
La chirurgie, précoce ou tardive pour les autres patients, dépend de la situation. Les lignes directrices canadiennes recommandent une intervention chirurgicale précoce pour les patients présentant une HSA de bon grade et la prudence lors d'une intervention chirurgicale à mi-parcours, car elle peut retarder le SVC. Les lignes directrices européennes recommandent : de traiter les anévrismes le plus tôt possible pour réduire le risque de récidive si les conditions le permettent ; si possible, l'intervention doit être effectuée dans les 72 heures suivant l'apparition des symptômes.
Sélection des patients pour une thérapie interventionnelle
Les indications du traitement interventionnel comprennent principalement deux aspects : 1. Si le patient se trouve dans une zone restreinte pour une intervention chirurgicale directe ou si l'état ne permet pas la chirurgie, une occlusion de plusieurs artères parentales est réalisée. Tels que les anévrismes géants, notamment le segment du sinus caverneux, le segment pétreux, le segment de l'artère basilaire ou l'artère vertébrale de l'artère carotide interne ; anévrismes fusiformes à col large ou absents de la carotide ; échec de coupure chirurgicale ; les conditions systémiques ne permettent pas ou le patient refuse la craniotomie 2. Préserver la perméabilité de l'artère mère, semblable aux anévrismes sacculaires qui peuvent être traités par craniotomie directe ; utiliser une thérapie d'embolisation d'anévrisme assistée par stent ou traiter les gros anévrismes à l'aide de dispositifs de direction du flux sanguin.
Comparé au traitement chirurgical, le traitement interventionnel endovasculaire présente les caractéristiques d'un moindre traumatisme, d'un faible risque et de larges indications, et la technologie du traitement interventionnel endovasculaire est devenue de plus en plus mature. Cependant, le traitement interventionnel endovasculaire présente toujours les contre-indications suivantes : 1. Tortuosité vasculaire sévère et artériosclérose. 2. L'anévrisme est trop petit pour que le cathéter puisse y pénétrer ; l'anévrisme est situé à l'extrémité distale du vaisseau sanguin et ne peut pas être atteint par la technologie de microcathéter existante. 3. Les anévrismes énormes ne conviennent pas à l'embolisation. 4. Patients présentant des troubles hémorragiques irréversibles ou des tendances hémorragiques.
En bref, le traitement chirurgical et le traitement interventionnel endovasculaire ont chacun leurs propres avantages et limites, et tous deux jouent un rôle irremplaçable dans le traitement des anévrismes. La coupe du cou en temps opportun ou l'embolisation endovasculaire des anévrismes rompus après une HSA ainsi qu'un traitement postopératoire raisonnable sont d'une grande importance pour réduire leur taux de récidive, leur mortalité et leur taux d'invalidité.