Pratique du traitement des anévrismes
Les premières techniques d'embolisation endovasculaire ont été développées par des neurochirurgiens et des neuroradiologues dans les années 1960 et 1970 pour traiter les lésions cérébrovasculaires « inopérables ». Depuis les débuts de la science neurointerventionnelle, la grande majorité des procédures d’embolisation d’anévrismes ont été réalisées par des neuroradiologues interventionnels et des neurochirurgiens endovasculaires. Les premiers s'appuient sur leur maîtrise de l'angiographie et des techniques chirurgicales guidées par l'image comme qualifications, et les seconds s'appuient sur leur expertise anatomique et leur compréhension approfondie des anévrismes. Pendant des décennies, ces spécialités ont travaillé ensemble pour faire progresser la faisabilité technique de la navigation intracrânienne complexe et de l’embolisation des anévrismes.
Antécédents précoces de neurointerventionnelle
La canulation intravasculaire a été largement utilisée dans les stratégies diagnostiques et thérapeutiques en médecine clinique. Le pionnier de la canulation intravasculaire fut le pasteur Stephen Hales au début du XVIIIe siècle, qui mena des expériences sur des modèles de chevaux. L'impact généralisé de la canulation intravasculaire a été reconnu lorsqu'André Frédéric Cournand, Werner Forssmann et Dickinson Richards ont reçu le prix Nobel de physiologie ou médecine en 1956 pour leurs découvertes concernant la canulation cardiaque. L'angiographie cérébrale diagnostique a été décrite pour la première fois en 1927 par Antonio Caetano de Abreu Freire pour la circulation intracrânienne, dans le but d'imager des schémas vasculaires anormaux entourant les tumeurs cérébrales. Il a ensuite remporté le prix Nobel de physiologie ou médecine en 1949 pour ses travaux sur la lobotomie destinée au traitement de la maladie mentale. Suite à ces avancées marquantes concernant la canulation intravasculaire et l'angiographie, la première canulation intravasculaire thérapeutique des vaisseaux cervicaux humains a été rapportée par Alfred Lussenhop et Alfredo Velasquez en 1964, lorsqu'ils ont décrit un cas d'anévrisme sacculaire artériel rompu intracervical. dispositif d'embolisation sphérique en silicone de mm. Malgré les mauvais résultats cliniques finaux rapportés pour les patients, cette première expérience a été essentielle au développement de thérapies neurointerventionnelles et a été suivie de multiples tentatives visant à améliorer la navigation endovasculaire et à réduire les traumatismes vasculaires. Les années 1960 ont également vu l’utilisation des premiers microcathéters, des stratégies de guidage magnétique et l’émergence d’une méthode d’embolisation des anévrismes utilisant une pointe magnétique amovible et des particules emboliques métalliques attachées. La technologie d'occlusion par ballonnet a pris de l'importance dans les années 1970 lorsque Serbinenko a signalé avoir traité plus de 300 anévrismes cérébraux à l'aide de cette technique. Bien que certains centres et opérateurs préconisent l'utilisation de l'embolisation par ballonnet pour traiter les anévrismes intracrâniens, cette stratégie a finalement été considérée comme dangereuse, avec les inconvénients d'un taux élevé de rupture d'anévrisme et d'une mauvaise durabilité du traitement. Ce n’est qu’avec l’avènement de la technologie des spirales que le traitement endovasculaire de routine des anévrismes intracrâniens est devenu une technique réalisable. Avant l'avènement de la technologie d'enroulement endovasculaire, le traitement endovasculaire des anévrismes intracrâniens impliquait principalement l'occlusion du vaisseau parent après un essai d'occlusion par ballonnet de l'anévrisme qui avait échoué à la coupure chirurgicale.
Embolisation par spirale intravasculaire
L’évolution des dispositifs de traitement endovasculaire a connu de nombreuses itérations de stratégies de traitement. chaque traitement a divers mécanismes d’action hypothétiques. L’avènement de la technologie des coils endovasculaires a marqué un tournant majeur dans la thérapie neurointerventionnelle car elle a permis une occlusion durable de l’anévrisme sans risque significatif pour le patient. Bien que des spirales soient déjà disponibles pour traiter diverses pathologies intracrâniennes et occlusions des vaisseaux parents, Guglielmi, Vinuela, Sepetka et Macellari utilisent un système de distribution plus petit que les tailles traditionnelles 5F et 4F pour faciliter la navigation intracrânienne des vaisseaux. Ces outils d'accès ont été associés à des bobines libérables en platine souple, qui ont évolué vers des bobines résistantes à l'étirement en plaçant des sutures ou des fils guides dans une hélice de premier ordre. Les spirales intra-anévrismales ont été développées dans les années 1990. techniques d'embolisation. Leur stratégie reposait sur le positionnement de la pointe du microcathéter sur le col de l'anévrisme sacculaire avant la pose du microcathéter par spirale par Sadek Hilal et sur l'avancement des spirales en platine à l'aide d'un fil guide de pose en acier inoxydable. Un courant continu direct est ensuite appliqué à la partie proximale du fil guide d'administration pour initier l'électrocoagulation et la libération de la bobine de platine dans l'anévrisme. L'aspect électrocoagulation de leur stratégie est basé sur les premiers travaux de Sean Mullan de l'Université de Chicago, qui a utilisé une approche chirurgicale ouverte pour traiter les anévrismes des sinus caverneux et a utilisé des fils de cuivre pour percer les anévrismes. Lors de leur première expérience clinique utilisant cette stratégie, Guglielmi et al ont obtenu une occlusion partielle ou complète de l'anévrisme chez tous les patients, avec un seul cas de déficit neurologique transitoire. À l’époque, l’hypothèse dominante était que l’occlusion intraanévrismale était obtenue par électrocoagulation agissant sur les globules blancs, les globules rouges et les composants sanguins chargés négativement en favorisant la formation de caillots grâce à l’application d’une bobine chargée positivement. Des études ultérieures ont confirmé que le bénéfice thérapeutique des spirales était obtenu en remplissant l'espace avec des spirales en platine, et que les spirales en platine sans électrodécompression avaient une efficacité et des taux de récidive similaires. Les mécanismes potentiels pour prévenir la rupture de l'anévrisme comprennent le ralentissement du flux sanguin entrant et sortant de l'anévrisme pour favoriser la formation de thrombus et la croissance intimale ultérieure, ainsi que d'autres effets mécaniques tels que la direction du flux ou l'interaction biologique des spirales avec la paroi de l'anévrisme.
L'International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT), un essai portant sur le traitement des anévrismes intracrâniens rompus, a été publié en 2002 et a montré que le traitement des anévrismes par enroulement endovasculaire entraînait une meilleure survie à l'invalidité que par coupure chirurgicale. . Ce résultat a conduit à un changement dans le traitement de la plupart des anévrismes intracrâniens du « clipping d'abord » au traitement endovasculaire et a déclenché une augmentation du nombre d'anévrismes cérébraux traités par enroulement endovasculaire. En fait, de 2004 à 2014, un total de 79 627 anévrismes intracrâniens aux États-Unis ont été traités par enroulement endovasculaire, tandis que 42 256 ont été traités par coupure chirurgicale, un changement radical dans la répartition des types de traitement avant la publication de l’ISAT.
Après l'adoption généralisée des spirales endovasculaires pour traiter les anévrismes cérébraux dans la pratique neurointerventionnelle clinique, les développeurs de dispositifs ont commencé à concevoir des spirales bioactives. Plus tard, pour mieux emboliser l’espace à l’intérieur du sac anévrismal, des spirales bioinertes recouvertes d’hydrogel ont été développées. Les spirales enrobées et modifiées continuent d’être d’une grande valeur pratique parmi les neurointerventionnistes. Bien que les premiers résultats d'essais randomisés comparant les taux de récidive avec des spirales d'hydrogel par rapport à des spirales de platine nues dans le traitement des anévrismes aient été mitigés, des preuves plus récentes de niveau 1 suggèrent que l'utilisation de spirales d'hydrogel dans les anévrismes rompus pourrait être meilleure que l'utilisation de spirales de platine nues. bénéfique. Malheureusement, des avantages similaires n’ont pas été observés avec les bobines bioactives. Les fabricants ultérieurs ont revisité les bobines de platine nues avec différentes techniques de relief ou propriétés de remplissage d'espace.
L’embolisation intravasculaire par spirale présente plusieurs limites. Ceux-ci incluent la récidive d'anévrisme, la hernie et la migration du coil, l'utilisation limitée dans les anévrismes sacculaires à col large, les problèmes liés aux anévrismes contenant des branches artérielles et la difficulté de positionnement du cathéter pour les anévrismes distaux. Ces limitations seront résolues grâce à des dispositifs de suivi et à des conceptions de systèmes de livraison innovants. Malgré ces limitations, les spirales endovasculaires sont encore fréquemment utilisées chez les patients présentant une rupture aiguë d'anévrisme et chez les patients qui ne tolèrent pas le traitement antiplaquettaire.