La sélection de la gaine et du cathéter appropriés, ainsi que l'utilisation appropriée des techniques pertinentes dans un certain ordre, sont toutes essentielles au succès de toute intervention neurovasculaire et sont essentielles pour éviter des complications catastrophiques. Le choix du dispositif dépend du trajet anatomique vers les vaisseaux sanguins dans la zone cible et du type de plan d'intervention.
La gaine est un cathéter composé d'une valve anti-retour et d'une extrémité d'injection. Il est couramment utilisé pour la ponction des vaisseaux sanguins de l'artère fémorale, de l'artère radiale et de l'artère brachiale. La gaine permet un échange rapide des cathéters et de l'équipement avec peu de dommages potentiels au site d'accès vasculaire. Dans un essai contrôlé randomisé, l'utilisation d'une gaine artérielle a réduit l'incidence des saignements au site de ponction de l'artère fémorale pendant l'opération et a amélioré la commodité d'utilisation du cathéter sans augmenter l'incidence de complications du côté de la ponction. Des gaines courtes (10 à 13 cm) sont souvent utilisées. Et ses diamètres disponibles vont de 4 à 10F. Pendant les procédures neuroangiographiques, la gaine doit être continuellement pressurisée avec une solution saline héparinée à la pression artérielle. Une gaine longue (25 cm) peut être choisie lorsque l'athérosclérose ou la tortuosité de l'artère ilio-fémorale empêche la pose par cathéter. Une gaine de 80 cm ou 90 cm de long peut atteindre l'artère carotide ou l'artère sous-clavière et être utilisée comme dispositif de stabilisation pour soutenir le cathéter de guidage ou pour les cathéters de guidage à grande lumière.
Les cathéters utilisés pour l'intervention neurovasculaire sont divisés en cathéters de diagnostic et cathéters de guidage. Ces cathéters peuvent atteindre les vaisseaux sanguins cibles de la crosse aortique et permettre aux microcathéters d'atteindre la circulation intracrânienne. Des fils guides hydrophiles ou des fils microguides sont utilisés pour aider ces cathéters à atteindre le site cible.
Cathéter de diagnostic : Le cathéter standard utilisé pour l'angiographie cérébrale est un cathéter à angle conique 4F ou 5F. La longueur habituelle du cathéter est de 90 cm pour garantir une longueur suffisante à l'extérieur de la gaine. Les cathéters 4F ou 5F peuvent être utilisés chez les patients présentant une tortuosité de la crosse aortique bovine. Un cathéter 5F peut également être utilisé pour accéder à l’artère sous-clavière droite ou à l’artère vertébrale droite. Le cathéter de diagnostic est souvent avancé sous le support d'un fil guide hydrophile. Le trajet de l’extrémité du fil guide doit être suivi sous fluoroscopie directe dès le début de la ponction de l’artère fémorale. Le fil guide doit toujours être 8 à 10 cm plus long que le cathéter pour éviter la dissection de la paroi vasculaire. . Des techniques de planification de chemin doivent être utilisées lors de l’accès aux artères carotides vertébrales, internes et externes.
Cathéter de guidage : Le cathéter de guidage fournit une plate-forme stable à travers laquelle le microcathéter peut atteindre les petits vaisseaux distaux pendant la thérapie interventionnelle. Le cathéter de guidage 5F permet la mise en place d'un microcathéter avec un espace suffisant pour l'irrigation et l'injection de contraste. Les cathéters de guidage 6F ou 7F sont utilisés pour les patients qui nécessitent un plus grand soutien. Certains cathéters ne sont pas hydrophiles, sont plus stables dans le vaisseau, constituent une bonne plate-forme dans les vaisseaux tortueux et ont une lumière plus grande. Le ballon du cathéter de guidage à ballon peut bloquer le flux sanguin proximal et prévenir l'embolie dans les vaisseaux sanguins distaux, en particulier pendant un traitement interventionnel de l'artère carotide. La lumière de ces cathéters est relativement petite, seulement 80 cm de longueur. Le cathéter a une pointe souple et atraumatique, mais il est hydrophile et glisse facilement. Une gaine ou un cathéter de guidage qui fournit un support rigide et stable.
Les détails de l'utilisation des cathéters de guidage jouent un rôle clé dans le succès du traitement d'embolisation intracrânienne car ils fournissent une plate-forme stable permettant aux microcathéters souples et flexibles de pénétrer dans les vaisseaux sanguins intracrâniens. Le cathéter peut être inséré directement dans le vaisseau cible chez les patients jeunes sans tortuosité ni artériosclérose. Chez les patients présentant une anatomie tortueuse, une artériosclérose ou une dysplasie myofibrillaire, un fil guide d'échange doit être utilisé pour l'échange. Le cathéter de guidage doit être guidé dans les artères carotides et vertébrales à l'aide du plan de trajet. Plus il est éloigné, plus il offre de stabilité. Dans le système de l'artère carotide sans tortuosité ni maladie, il est recommandé de placer l'extrémité tête du cathéter de guidage dans le segment vertical de la partie pétreuse de l'artère carotide interne. Dans le col évidemment tortueux de l'artère carotide interne, il suffit de placer la pointe du cathéter de guidage juste au-dessus de l'extrémité proximale de la courbe. L'emplacement idéal pour la pointe du cathéter de guidage de l'artère vertébrale est distal par rapport au segment extracrânien de l'artère vertébrale, généralement au niveau du premier coude. Lorsque le cathéter de guidage est en place, un agent de contraste est injecté à travers le cathéter de guidage (sous fluoroscopie) pour vérifier la morphologie des vaisseaux sanguins autour de l'extrémité du cathéter et rechercher un vasospasme ou une dissection vasculaire autour de l'extrémité du cathéter. En cas de vasospasme et de restriction du débit dus à la pointe du cathéter, un retrait du cathéter de 1 mm est souvent suffisant pour rétablir le débit. Un lavage continu du cathéter de guidage avec une solution saline héparinée est important pour éviter la thrombose et l'embolisation distale. Il est également important de surveiller la position du cathéter de guidage sous fluoroscopie régulière pendant l'entrée du microcathéter et les procédures interventionnelles pour garantir que le cathéter de guidage est dans la position appropriée.
Les microcathéters peuvent atteindre la circulation intracrânienne de manière coaxiale à travers le cathéter de guidage. Ils sont divisés en microcathéters guidés par fil guide, microcathéters guidés par le flux sanguin ou microcathéters guidés par fil guide contrôlables. Les microcathéters guidés par fil guide sont les plus couramment utilisés. Ces microcathéters varient en longueur, en diamètre interne et externe et en forme. Le microcathéter Tranvi est compatible avec le diméthylsulfoxyde (DMSO, requis pour les agents emboliques liquides). La sélection du microcathéter dépend des éléments suivants : le type de dispositif et d'agent embolique administré à travers le microcathéter, le diamètre par rapport au diamètre intérieur du cathéter de guidage qui permettra l'injection à travers le cathéter de guidage, et l'anatomie ou la tortuosité qui doit être surmontée pour atteindre le site cible. Un microcathéter marqué à deux points est nécessaire pour utiliser une spirale libérable, plutôt qu'un microcathéter à marquage unique. Ces deux marques rendent les 3 cm distal du microcathéter légèrement plus durs que la partie correspondante du microcathéter à marque unique.
Différences subtiles dans l'utilisation des microcathéters guidés par fil guide : les cartes de trajet bidirectionnelles sont cruciales pour une supersélection précise des microcathéters et la surveillance de la position des microcathéters pendant le fonctionnement. Pendant l'opération, une solution saline héparinée doit être utilisée pour rincer en continu le cathéter de guidage et le microcathéter. Tous les microcathéters guidés par fil guide ont un revêtement hydrophile, sont emballés dans un cerceau en plastique et peuvent être rincés avec une solution saline héparinée stérile pour hydrater le revêtement. Connectez le microcathéter à la valve hémostatique rotative et retirez l’air du microcathéter avec une solution saline héparinée. Utilisez un guide-fil-guide pour insérer le microguide dans la valve hémostatique rotative. Le contrôleur de torsion est fixé sur l'extrémité proximale du microguide, et le fil guide est commandé par rotation de l'extrémité de tête incurvée de l'extrémité distale du fil guide. La pointe du microcathéter peut dépasser le fil microguide dans les segments de vaisseaux sanguins plus droits, réduisant ainsi les dommages ou les perforations des vaisseaux. Au niveau des courbures ou des branches prononcées des vaisseaux sanguins, le fil microguide doit être tourné et passé avec précaution. Lorsque le microcathéter atteint l’emplacement souhaité, tirez et retirez doucement le microguide. Observez la pointe du microcathéter sous fluoroscopie et retirez le microguide, car le retrait du microguide libérera l'énergie accumulée sur le microcathéter, permettant au microcathéter d'avancer. L'injection d'une petite quantité d'agent de contraste à travers le microcathéter peut déterminer la position et la perméabilité du microcathéter. Il est nécessaire de faire attention à la valve hémostatique rotative connectée au microcathéter (et au cathéter de guidage) tout au long du processus pour déterminer s'il y a un thrombus ou des bulles d'air.
6. Prévention des risques : L'évaluation détaillée de l'anatomie préopératoire et peropératoire du patient, les objectifs du traitement interventionnel et la maîtrise des caractéristiques et des performances des différentes gaines et cathéters sont très importants pour le succès des opérations endovasculaires neurovasculaires et sont également la clé du éviter les complications.